Leistenhernien, Leistenbruch
Die Operation eines Leistenbruchs (Hernioplastik, Herniorraphie, Hernienreparation) ist weltweit der häufigste Eingriff in der Allgemein- und Visceralchirurgie. In Deutschland werden pro Jahr über 180.000 Operationen durchgeführt, in den USA sogar über 750.000. Diese Zahlen sind aufgrund der demographischen Veränderungen mit zunehmendem Anteil älterer Menschen ansteigend. 140.000 Leistenbruchoperationen erfolgen im Krankenhaus (Statistisches Bundesamt 2006). Die gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) vergüten dem Krankenhaus jeden Fall mit ca. € 2.300, wobei Gesamtkosten von € 322.000.000 entstehen. Vorausgesetzt die Hälfte der Patienten steht noch im Arbeitsprozess und jeder Arbeitstag ist mit ca. € 200 Wertschöpfung zu veranschlagen, so entstehen durch die Dauer der postoperativen Krankschreibung der Volkswirtschaft zusätzliche Verluste von € 14.000.000 pro Tag. Die chirurgische Behandlung des Leistenbruchs ist somit ein relevanter Faktor für die Kostenentwicklung im Gesundheitssystem.
Seit der ersten Beschreibung einer tragfähigen Leistenbruchoperation 1887 durch E. Bassini finden sich in der Literatur mehr als 70 verschiedene Techniken mit auch unterschiedlichen Vor- und Nachteilen. Die Wahl der „richtigen“ Technik ist von entscheidender Bedeutung, denn nur die Operationsmethode, die höchst effektiv (Beseitigung des Bruches) und auch effizient (ausgewogenes Kosten/Nutzen Verhältnis) durchgeführt werden kann, trägt nicht nur zum besten Wohlergehen des Patienten bei, sondern auch wesentlich zur Senkung der Kosten im Gesundheitssystem.
weiter zur Entstehung...
Seit der ersten Beschreibung einer tragfähigen Leistenbruchoperation 1887 durch E. Bassini finden sich in der Literatur mehr als 70 verschiedene Techniken mit auch unterschiedlichen Vor- und Nachteilen. Die Wahl der „richtigen“ Technik ist von entscheidender Bedeutung, denn nur die Operationsmethode, die höchst effektiv (Beseitigung des Bruches) und auch effizient (ausgewogenes Kosten/Nutzen Verhältnis) durchgeführt werden kann, trägt nicht nur zum besten Wohlergehen des Patienten bei, sondern auch wesentlich zur Senkung der Kosten im Gesundheitssystem.
weiter zur Entstehung...
Ursache des Leistenbruchs - Kein Unfallschaden!
Im Unterschied zum Knochenbruch ist der Leistenbruch nicht Folge eines Unfalles mit Gewebezerreißung und Defektbildung, vielmehr ist er auf eine angeborene Schwachstelle in der Bauchdecke (Leistenkanal) zurückzuführen. Diese Schwachstelle – Leistenkanal – ist notwendig, damit der Hoden, der entwicklungsgeschichtlich im Bauchraum, aber hinter dem Bauchfell (retroperitoneal) entsteht im Verlauf der Reifung vom Embryo bzw. dem Säugling in den Hodensack wandern kann (Abb. 1)).
Abb. 1: Angeborener Bruch - Entstehung
Die Wanderung des Hodens in den kühleren Hodensack ist für eine volle Funktionsfähigkeit erforderlich, da er die höhere Temperatur des Bauchraumes nicht verträgt. Bei der Wanderung nimmt der Hoden zwangsläufig den Samenleiter (ductus deferens) und seine Blutadern ( Testikulargefäße) mit, die dann den Inhalt des Leistenkanals bilden, bei der Frau ist es das runde Mutterband). Jetzt gilt es zwischen 2 Leistenbruchtypen grundsätzlich zu unterscheiden: 1. Angeboren. 2. Erworben. Der angeborene Bruch entsteht, wenn der Hoden beim Absenken in den Hodensack das Bauchfell trichterförmig (processus vaginalis) mitnimmt (Schema), dieses aber nach abgeschlossener Wanderung nicht verödet und zum Bruchsack werden kann. Der Leistenkanal bleibt offen (Bruchpforte) und somit wird der Austritt von Darmschlingen (Bruchinhalt) in Richtung Hodensack möglich, was bei ca. 1-2% aller Neugeborenen der Fall ist (Abb. 2). Bei den übrigen Menschen verödet der Processus vaginalis bzw. spielt für eine weitere Bruchentstehung keine Rolle.
Abb. 2: Angeborener Bruch - Entstehung
Der Leistenkanal selbst durchsetzt schräg die Bauchdecke und wird bei Belastung infolge der Anordnung von Muskeln und Bänder eher enger, sodass ein Durch- bzw. Austritt von Bauchinhalt (Bruch) verhindert wird. Mit zunehmenden Alter jedoch funktioniert dieser Verschlussmechanismus bei 6-27% der Menschen ( Verhältnis Männer zu Frauen ca. 10-13 zu 1) nicht mehr, d.h. der Leistenkanal geht wieder auf oder seine Hinterwand (Faszia transversalis) gibt nach und stülpt sich sackartig nach außen vor – der erworbene Bruch entsteht. Wenngleich der genaue Entstehungsmechanismus des erworbenen Bruchs auch heute noch nicht vollständig geklärt ist, so sind doch eine Reihe begünstigender Faktoren bekannt: Familiäre Belastung (angeborene Bindegewebsschwäche). Kollagenstoffwechselstörung (Hernienkrankheit). Chronische Erhöhung des Bauchinnendruckes z.B. durch schweres Heben und Tragen oder chronischem Husten. Pressen beim Stuhlgang. Nicotinabusus.
Jeder Bruch hat eine Bruchpforte, einen Bruchsack und einen Bruchinhalt. Der Bruchsack kann direkt durch die Hinterwand (Bruchpforte) des Leistenkanals(direkter oder medialer Bruch) nach außen unter die Haut austreten (Abb. 3) oder durch den inneren Leistenring und dem Leistenkanal folgen (indirekter oder lateraler Bruch).
Abb. 3: Erworbener Leistenbruch
In den Bruchsack können Anteile von Bauchorganen (in der Regel Darm, aber auch Harnblase und Bauchnetz) gelangen (Bruchinhalt). Sichtbar wird der Bruch als Vorwölbung in der Leistenregion (Abb. 4).
Abb. 4: Leistenbruch links
Kann die Vorwölbung beim liegenden Patienten wieder in die Bauchhöhle zurückgedrängt werden, spricht man von einem reponierbaren, ansonsten von einem irreponiblen Bruch. Kommt es akut zu einem Verlagern von Darmanteilen in den Bruchsack und lassen sich diese nicht wieder in die Bauchhöhle zurückdrängen, sprechen wir von einer Einklemmung (Inkarzeration). Jede Einklemmung muss umgehend zum Arzt führen. Verursacht die Einklemmung eine akute Durchblutungsstörung des Darmes (Strangulation), besteht absolute Lebensgefahr und es muss sofort operiert werden.
weiter zu Symptome...
zurück zur Definition...
Symptome bei Leistenbruch - 1/3 der Patienten hat keine Beschwerden!
Die Symptome sind sehr unterschiedlich. Viele Patienten beobachten eine Vorwölbung in der Leistenregion, haben jedoch keinerlei Beschwerden ( ca. 20-30%). Viele verspüren nur ein Unbehagen oder ein gewisses „Ziehen“ oder „ Drücken“ bei schwerer körperlicher Belastung. Andere haben bereits Schmerzen bei geringfügiger Belastung und fühlen sich erheblich in ihren körperlichen Aktivitäten behindert. Wird die sicht-oder tastbare Vorwölbung plötzlich hart, macht heftige Schmerzen und ist nicht mehr wegdrückbar (reponierbar), besteht dringlicher Verdacht auf eine Einklemmung.
Nicht wenige Patienten klagen über Schmerzen, ohne dass eine Vorwölbung sichtbar ist. Von besonderer Bedeutung ist die sogenannte Sportlerleiste, vor allem bei Fußballern. Hier geben die Sportler zum Teil heftigste Schmerzen in der Leiste an, ohne dass eindeutig ein Bruch feststellbar ist, häufig nur ein erweiterter Leistenring (Eingang zum Leistenkanal) mit einem Druckschmerz in diesem Bereich (Abb. 5a).
Abb. 5a: Leistenschmerzen beim Sportler
weiter zur Diagnostik...
zurück zur Entstehung...
Ultraschall erhöht die Treffsicherheit um 3%
Die Diagnose wird klinisch durch äußere Betrachtung (Inspektion) und bei der Untersuchung mit dem Finger gestellt. Ist der Befund unsicher, so kann der Ultraschall (Sonographie) in Ruhe und beim Pressen (dynamischer Ultraschall) weiterhelfen (Abb. 5b). Nur in seltenen Fällen ist eine Computertomographie (CT) oder die Magnetresonanztomographie (MRT) notwendig.
Abb. 5b: Ultraschall bei Leistenhernien
weiter zur Therapie...
zurück zu Symptome...
Therapie der Wahl - nur die Operation hilft, aber nicht jeder Bruch muß operiert werden. Eine Therapie des Leistenbruchs ist angezeigt (indiziert) bei Beschwerden, bei allmählicher Größenzunahme, bei Irreponibilität und akuter Einklemmung. Die Therapie der Wahl ist die Operation. Ein Bruchband (Abb. 6) ist keine kausale Behandlung des Bruches; es kann im besten Fall lediglich die Größenzunahme bzw. ein akutes Austreten verhindern und einer Einklemmung vorbeugen. Aufgrund der Unbequemlichkeit und möglicher Hautschäden ist das Bruchband nur angezeigt bei Patienten, die absolut nicht für eine Operation aufgrund von hohen Risikofaktoren in Frage kommen (Kontraindikation) oder die Operation ablehnen.
Abb. 6: Bruchband
Wir bevorzugen die laparoskopische Technik (TAPP), da sie einfacher ist, leichter zu standardisieren und zu erlernen und im Vergleich zur endoskopischen Operation (TEP) auch in schwierigsten Herniensituationen (z. B. großer Skrotalbruch (Hodenbruch), Zustand nach transabdomineller Prostataentfernung, Rezidiv nach laparoskopisch-/endoskopischer Reparation) durchgeführt werden kann. Außerdem erlaubt die TAPP die sofortige Beurteilung der Gegenseite (in bis zu 5% präoperativ nicht bekannter Bruch) sowie eine Beurteilung der gesamten Bauchhöhle einschließlich der Leber zum Ausschluss von Begleiterkrankungen.
weiter zu Operationstechnik...
Abb. 6: Bruchband
Wir bevorzugen die laparoskopische Technik (TAPP), da sie einfacher ist, leichter zu standardisieren und zu erlernen und im Vergleich zur endoskopischen Operation (TEP) auch in schwierigsten Herniensituationen (z. B. großer Skrotalbruch (Hodenbruch), Zustand nach transabdomineller Prostataentfernung, Rezidiv nach laparoskopisch-/endoskopischer Reparation) durchgeführt werden kann. Außerdem erlaubt die TAPP die sofortige Beurteilung der Gegenseite (in bis zu 5% präoperativ nicht bekannter Bruch) sowie eine Beurteilung der gesamten Bauchhöhle einschließlich der Leber zum Ausschluss von Begleiterkrankungen.
weiter zu Operationstechnik...
Nur ein Netz kann die Bruchkrankheit heilen.
Seit Eduardo Bassini (Arch Soc Ital Chir 1887;4:380) ist das wesentliche Prinzip der Operationstechnik die Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals, sei es durch Naht oder durch Einsatz von Fremdmaterial. Unter einer enormen Vielzahl von Techniken haben sich heute weltweit lediglich drei durchgesetzt, siehe Links.
> Nahtreparation nach Bassini und Shouldice (Abb. 7 u. 8) mehr...
> Spannungsfreie Operation nach Lichtenstein mehr...
> Minimalinvasive TAPP/TEP-Operation mehr...
> TAPP-Technik mehr...
Seit Eduardo Bassini (Arch Soc Ital Chir 1887;4:380) ist das wesentliche Prinzip der Operationstechnik die Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals, sei es durch Naht oder durch Einsatz von Fremdmaterial. Unter einer enormen Vielzahl von Techniken haben sich heute weltweit lediglich drei durchgesetzt, siehe Links.
> Nahtreparation nach Bassini und Shouldice (Abb. 7 u. 8) mehr...
> Spannungsfreie Operation nach Lichtenstein mehr...
> Minimalinvasive TAPP/TEP-Operation mehr...
> TAPP-Technik mehr...
Die Nahttechnik ist vergleichsweise einfach und kostengünstig, hat aber eine Rezidivrate (Wiederholungsbruch) im Langzeitverlauf selbst in Expertenhänden von zwischen 10% und 20% (Junge K., Schumpelick, V. et al.: Hernia 2006:10:309-315; Van Veen R.N. et al.: Br.J.Surg. 2007;94:506-510).
Abb. 7: Die Nahtoperation nach Bassini
Abb.8: Die Nahtoperation nach Shouldice
Mit der Lichtensteinoperation kann zwar die Rezidivste drastisch in einen Bereich zwischen 2-4% gesenkt werden, sie hat aber den Nachteil eines mehr oder weniger großen Schnittes in der Leiste (4-10 cm) mit Durchtrennung von gesundem Gewebe. Außerdem ist ein direkter Kontakt zwischen den Leistennerven (Inguinalnerven: N. ileoinguinalis, N. genitofemoralis, N. hypo-gastricus) sowie den durch den Leistenkanal ziehenden Samensstranggebilden (Samenstrang = Duktus deferens, Blutgefäße für den Hoden) und dem Netz (Fremdmaterial) nicht zu vermeiden mit dem Risiko, dass diese in die übliche Fremdkörperreaktion miteinbezogen werden.
Weiterhin ist kritisch anzumerken, dass die Lichtensteinmethode physikalisch nur im Liegen völlig spannungsfrei ist, beim Aufstehen und bei Belastung wirkt der Bauchinnendruck weiterhin auf den schwachen Leistenbereich und würde das Netz wegdrücken, wenn es nicht durch die wieder zusammengenähte körpereigene Externusaponeurose und durch weitere Nähte in Position gehalten würde (siehe auch Abb. 9).
Nicht zuletzt aufgrund der genannten Nachteile wird verständlich, dass nach Literaturangaben nach einer Lichtensteinoperation in bis zu 30% der Patienten mit chronischen Beschwerden zu rechnen ist (Poobalan et al.: Br.J.Surg. 2001;88:1122-1126;Bay-Nielsen et al.> Br.J.Surg.2004;91:1372-1376).
Weiterhin ist kritisch anzumerken, dass die Lichtensteinmethode physikalisch nur im Liegen völlig spannungsfrei ist, beim Aufstehen und bei Belastung wirkt der Bauchinnendruck weiterhin auf den schwachen Leistenbereich und würde das Netz wegdrücken, wenn es nicht durch die wieder zusammengenähte körpereigene Externusaponeurose und durch weitere Nähte in Position gehalten würde (siehe auch Abb. 9).
Nicht zuletzt aufgrund der genannten Nachteile wird verständlich, dass nach Literaturangaben nach einer Lichtensteinoperation in bis zu 30% der Patienten mit chronischen Beschwerden zu rechnen ist (Poobalan et al.: Br.J.Surg. 2001;88:1122-1126;Bay-Nielsen et al.> Br.J.Surg.2004;91:1372-1376).
Abb. 9: Nahtoperation nach Lichtenstein
Quelle: Prof. Bittner
Die laparoskopishe Technik (TAPP, TEP) ist absolut spannungsfrei, auch unter Belastung. Sie wirkt nach dem physikalischen Prinzip von Pascal (Abb. 11) , vorausgesetzt alle möglichen Bruchpforten werden mit einem ausreichend großen Netz und einer Überlappung von mehr als 3-5 cm abgedeckt (Mindestgröße 10x15 cm).
Abb,. 11: Netzreparation beim Leistenbruch: Schematische Darstellung des Wirkungsmechanismus
bei offener (Mesh anter.) und laparoskopischer (Mesh post) Operation
bei offener (Mesh anter.) und laparoskopischer (Mesh post) Operation
Eine Fixierung des Netzes ist prinzipiell nicht notwendig, wenn doch, dann um ein Verrutschen (Dislokation) unmittelbar während bzw. sofort nach der Operation zu verhindern. Die Fixierung erfolgt in der Regel nicht-invasiv mit Klebung, um keine wichtigen Strukturen, im besonderen Nerven, zu verletzen. Zu erwähnen ist weiterhin, dass in dem präperationealen Raum, in dem das Netz eingebracht wird, Nerven und Samenstranggebilde von einer feinen Bindegewebeschicht (Faszia spermatica) geschützt sind, so dass ein direkter Kontakt zum Netz zu vermeiden ist. die „spannungsfreie“ Reparation mit Einsatz eines Netzes von innen/hinten (minimal-invasiv, posterior) – entweder über den transabdominellen (durch die Bauchhöhle) Zugang (TAPP=Transabdominale Präperitoneale Patchplatik, laparoskopische Hernioplastik) oder über ein vollständig extraperitoneales Vorgehen (TEP = Totale Extraperitoneale Patchplastik, endoskopische Hernioplastik) ohne Eröffnung der Bauchhöhle
Beide minimal-invasive Techniken unterscheiden sich nur bezüglich des Zugangs zur Leisenregion, die Reparation selbst ist gleich - siehe Abb. 10 mit dem eingebrachten Netz.
Abb,. 10: TAPP/TEP-das Netz wirkt nach dem physikalischen Prinzip von Pascal
Nach diesen Vorbemerkungen wird plausibel, dass nach laparoskopischer Hernienreparation sowohl mit einer niedrigen Rezidivrate als auch mit weniger Beschwerden im Langzeitverlauf zu rechnen ist.
Der Nachteil dieser neuen patientenfreundlichen Technik ist ihr Schwierigkeitsgrad, so dass ein intensiver Lernprozess selbst für den bereits fortgeschrittenen Chirurgen unbedingt erforderlich ist, um erfolgreich zu sein und im besonderen auch Komplikationen vermeiden zu können. Hierzu kommt die notwendige technische Ausrüstung für die videoendoskopische Operation (Endoskopie/Laparoskopie-Turm) mit entsprechenden Instrumenten, die in der Regel nur in Krankenhäuser mit auch anderen laparoskopischen Operationen (z.B. Choleszystektomie) vorhanden sind und in Praxen mit ambulanter Operationstätigkeit in der Regel auch aus Kostengründen nicht vorgehalten werden können.
Der Nachteil dieser neuen patientenfreundlichen Technik ist ihr Schwierigkeitsgrad, so dass ein intensiver Lernprozess selbst für den bereits fortgeschrittenen Chirurgen unbedingt erforderlich ist, um erfolgreich zu sein und im besonderen auch Komplikationen vermeiden zu können. Hierzu kommt die notwendige technische Ausrüstung für die videoendoskopische Operation (Endoskopie/Laparoskopie-Turm) mit entsprechenden Instrumenten, die in der Regel nur in Krankenhäuser mit auch anderen laparoskopischen Operationen (z.B. Choleszystektomie) vorhanden sind und in Praxen mit ambulanter Operationstätigkeit in der Regel auch aus Kostengründen nicht vorgehalten werden können.
Die strikt standardisierte Technik ist der Schlüssel zum Erfolg.
Unsere Technik ist die laparoskopische Hernioplastik (TAPP). Wichtig für den Erfolg ist es, eine präzise Strategie zu entwickeln, diese zu standardisieren und ihr systematisch zu folgen.
Die Eckpunkte sind:
- Anlage des Pneumoperitoneums (Gasfüllung des Bauches, um den Darm zurückzudrängen und die Leistenregion von innen zu exponieren) über einen 1 cm langen Schnitt am Oberrand des Nabels (längs) und zum Nabelgrund führend mit Hilfe einer Spezialnadel (Abb. 12). Danach über diesen Schnitt Einbringen des Optiktrokars (Arbeitshülse) mit der Kamera. Alles weitere erfolgt unter Sicht videoendoskopisch.
Abb. 12: Anlage des Pneumoperitoneums mit der Veress-Nadel
- Einbringen der Arbeitstrokare (siehe Abb. 13): 5 mm links, Mittelbauch Nabelhöhe und 5 mm rechts, Mittelbauch Nabelhöhe, durch die die Instrumente geführt werden.
Abb. 13: Einbringen der Arbeitstrokare
- Großzügige Eröffnung des Bauchfells (Peritoneum) hoch über allen möglichen Bruchpforten (siehe Abb. 14).
Abb. 14: Laparoskopischer Blick zur Leistenregion und Eröffnung des Bauchfells entlang
der schwarzen Linie
- Eröffnung der Verschiebeschicht zwischen Bauchfell und übriger Bauchwand, Auseinanderdrängen des Gewebes mit Darstellung der anatomischen Strukturen zuerst zur Mitte hin (hinter der Harnblase, mediales Kompartment - siehe Abb. 15) und dann zur Seite hin (in Richtung Beckenkamm, laterales Kompartment mit Nervendarstellung). Während ein direkter Bruchsack bereits bei der Darstellung (Präparation) des medialen Kompartments (Abb. 16) herausgelöst wurde kann nun als nächster Schritt die Ablösung des indirekten Bruchsackes von den Samenstranggebilden erfolgen. Hier ist besondere Sorgfalt notwendig, damit es zu keiner Verletzung des Samenstranges kommt, was in unserer Technik nahezu ausgeschlossen ist.
- Bruchsack und Bauchfell müssen bis etwas zur Mitte des Psoasmuskel von den Samenstranggebilden abgelöst werden (Parietalisierung, Video 2), so dass alle anatomischen Strukturen einwandfrei identifiziert werden und das Netz faltenfrei eingebracht werden kann. Erst jetzt darf das Netz implantiert und wenn erforderlich mit Klebung fixiert werden (Video 3).
- Verschluss der türflügelartigen Bauchfellöffnung mit fortlaufender Naht, so dass kein Kontakt zwischen Netz und Darm möglich wird sowie Entfernung der Arbeitshülsen (Video 4).
Zugänge - Instrumente - Netze
Während früher die Beseitigung der Grundkrankheit ganz im Mittelpunkt des operativen Eingriffs stand, genügt dies heute nicht mehr! Ziel der Modernen Chirurgie ist es darüberhinaus, dass der Patient nach dem Eingriff auch möglichst keine Schmerzen (schmerzfrei) hat und der Eingriff auch möglichst keine Narben (narbenfrei) hinterlässt. Mit der Einführung der laparoskopischen Chirurgie, die nach Anästhesie und Asepsis als die dritte patientenfreundliche Revolution in der Chirurgie bezeichnet wird, sind wir diesem Ziel sehr nahe gekommen. Große Bauchschnitte werden vermieden, der Chirurg kommt mit wenigen kleinen (bis 1cm) Incisionen in der Bauchdecke aus. Seit 1-2 Jahren sind neue Zugangstechniken in der klinischen Erprobung, die von einigen Chirurgen als Weiter-entwicklung der „konventionellen“ Laparoskopie bezeichnet werden. Für die Operation des Leistenbruchs ist vor allem das „Single Port“ Konzept zu nennen, d.h. statt der oben beschriebenen drei bis 1cm langen Bauchdeckenschnitte wird nur noch ein Schnitt am Nabel nötig, durch den dann mit Hilfe eines speziellen Instrumentes (Port) sowohl Kamera als auch die beiden Arbeitstrokare geführt werden. Wenngleich dieses Konzept durchaus attraktiv ist, gilt es unbedingt zu beachten: 1. Der Schnitt am Nabel für das Spezialinstrument(Port) ist statt wie bisher 1cm nun verständlicherweise (drei Instrumente einschl. Kamera müssen hindurchgeführt werden) 2-3cm lang. Dies bedeutet ein erhöhtes Risiko für eine postoperative Wundheilungsstörung und für einen Narben/nabelbruch im Langzeitverlauf. 2. Die Operation ist aufgrund der eng beieinander liegenden Instrumente (Wegfall der sog. Triangulation) schwieriger und dauert länger. 3. Bis auf ein evtl. besseres kosmetisches Ergebnis konnten bislang keine weiteren Vorteile nachgewiesen werden. 4. Infolge der Notwendigkeit des Spezial –Ports entstehen deutlich höhere Kosten.
Aufgrund der genannten Nachteile ist für uns neben dem 1cm Kameratrokars ( diese Größe ist notwendig, da hierdurch auch das Netz in die Bauchhöhle gebracht werden muss) am Nabel der Einsatz von Miniinstrumenten (3 mm) die sinnvollere Alternative. Incisionen in der Bauchdecke von maximal 3-5 mm machen weder Schmerzen noch hinterlassen sie deutlich sichtbare Narben. Mit den neuesten Entwicklungen der Miniinstrumente kann die Operation gleich sicher und zügig durchgeführt werden wie in der gewohnten laparoskopischen Technik.
Große Anstrengungen werden unternommen das ideale Netz zu entwickeln. Das ideale Netz sollte sich nur noch marginal vom körpereigenen Gewebe unterscheiden, sodass die Fremdkörperreaktion weder klinische noch unter dem Mikroskop erkennbar ist. Nach dem heutigen Wissensstand sollte das Netz im Vergleich zu den Anfängen materialreduziert (<50g/m², „leichtgewichtig“) sein und eine monofilamentäre Struktur mit einer Porengröße von wenigstens 1.0-1.5 mm sowie eine minimale Berstungsstärke von > 16N/cm haben. In den letzten Jahren wurden eine Vielzahl sog. „biologischer“ Netze entwickelt unter der Vorstellung, dass diese Implantate zunächst die gleiche Stabilität wie ein Kunststoffnetz haben, dann aber vom Körper resorbiert und gleichzeitig durch körpereigenes Gewebe ersetzt werden. Dies konnte allerdings bisher noch nicht eindeutig nachgewiesen werden. Hier sind unbedingt weitere Studien abgzuwarten, zumal diese Netze bisher auch ungemein teuer sind.
Zusammenfasend wird festgestellt, dass es eine Reihe vielversprechender neuer technischer Entwicklungen gibt mit dem Ziel, die minimal invasive Leistenbruchoperation noch schonender und komfortabler für den Patienten zu gestalten. Bereits jetzt kann gesagt werden, dass für den optimalen Komfort des Patienten die Länge der Bauchdeckenincisionen weiter zu verkleinern ist und ein materialreduziertes Netz mit einer Porengröße von >1mm implantiert werden sollte.
weiter zu Anästhesie...
Während früher die Beseitigung der Grundkrankheit ganz im Mittelpunkt des operativen Eingriffs stand, genügt dies heute nicht mehr! Ziel der Modernen Chirurgie ist es darüberhinaus, dass der Patient nach dem Eingriff auch möglichst keine Schmerzen (schmerzfrei) hat und der Eingriff auch möglichst keine Narben (narbenfrei) hinterlässt. Mit der Einführung der laparoskopischen Chirurgie, die nach Anästhesie und Asepsis als die dritte patientenfreundliche Revolution in der Chirurgie bezeichnet wird, sind wir diesem Ziel sehr nahe gekommen. Große Bauchschnitte werden vermieden, der Chirurg kommt mit wenigen kleinen (bis 1cm) Incisionen in der Bauchdecke aus. Seit 1-2 Jahren sind neue Zugangstechniken in der klinischen Erprobung, die von einigen Chirurgen als Weiter-entwicklung der „konventionellen“ Laparoskopie bezeichnet werden. Für die Operation des Leistenbruchs ist vor allem das „Single Port“ Konzept zu nennen, d.h. statt der oben beschriebenen drei bis 1cm langen Bauchdeckenschnitte wird nur noch ein Schnitt am Nabel nötig, durch den dann mit Hilfe eines speziellen Instrumentes (Port) sowohl Kamera als auch die beiden Arbeitstrokare geführt werden. Wenngleich dieses Konzept durchaus attraktiv ist, gilt es unbedingt zu beachten: 1. Der Schnitt am Nabel für das Spezialinstrument(Port) ist statt wie bisher 1cm nun verständlicherweise (drei Instrumente einschl. Kamera müssen hindurchgeführt werden) 2-3cm lang. Dies bedeutet ein erhöhtes Risiko für eine postoperative Wundheilungsstörung und für einen Narben/nabelbruch im Langzeitverlauf. 2. Die Operation ist aufgrund der eng beieinander liegenden Instrumente (Wegfall der sog. Triangulation) schwieriger und dauert länger. 3. Bis auf ein evtl. besseres kosmetisches Ergebnis konnten bislang keine weiteren Vorteile nachgewiesen werden. 4. Infolge der Notwendigkeit des Spezial –Ports entstehen deutlich höhere Kosten.
Aufgrund der genannten Nachteile ist für uns neben dem 1cm Kameratrokars ( diese Größe ist notwendig, da hierdurch auch das Netz in die Bauchhöhle gebracht werden muss) am Nabel der Einsatz von Miniinstrumenten (3 mm) die sinnvollere Alternative. Incisionen in der Bauchdecke von maximal 3-5 mm machen weder Schmerzen noch hinterlassen sie deutlich sichtbare Narben. Mit den neuesten Entwicklungen der Miniinstrumente kann die Operation gleich sicher und zügig durchgeführt werden wie in der gewohnten laparoskopischen Technik.
Große Anstrengungen werden unternommen das ideale Netz zu entwickeln. Das ideale Netz sollte sich nur noch marginal vom körpereigenen Gewebe unterscheiden, sodass die Fremdkörperreaktion weder klinische noch unter dem Mikroskop erkennbar ist. Nach dem heutigen Wissensstand sollte das Netz im Vergleich zu den Anfängen materialreduziert (<50g/m², „leichtgewichtig“) sein und eine monofilamentäre Struktur mit einer Porengröße von wenigstens 1.0-1.5 mm sowie eine minimale Berstungsstärke von > 16N/cm haben. In den letzten Jahren wurden eine Vielzahl sog. „biologischer“ Netze entwickelt unter der Vorstellung, dass diese Implantate zunächst die gleiche Stabilität wie ein Kunststoffnetz haben, dann aber vom Körper resorbiert und gleichzeitig durch körpereigenes Gewebe ersetzt werden. Dies konnte allerdings bisher noch nicht eindeutig nachgewiesen werden. Hier sind unbedingt weitere Studien abgzuwarten, zumal diese Netze bisher auch ungemein teuer sind.
Zusammenfasend wird festgestellt, dass es eine Reihe vielversprechender neuer technischer Entwicklungen gibt mit dem Ziel, die minimal invasive Leistenbruchoperation noch schonender und komfortabler für den Patienten zu gestalten. Bereits jetzt kann gesagt werden, dass für den optimalen Komfort des Patienten die Länge der Bauchdeckenincisionen weiter zu verkleinern ist und ein materialreduziertes Netz mit einer Porengröße von >1mm implantiert werden sollte.
TAPP/TEP -das Netz wirkt nach dem physikalischen Prinzip von Pascal
weiter zu Anästhesie...
Die laparoskopische Leistenbruchoperation wird in der Regel in Allgemein(Voll)-Narkose durchgeführt. Die herkömmliche offene Operation des Leitenbruchs mit Naht (Shouldice) oder mit Netz (Lichtenstein) kann auch in örtlicher Betäubung erfolgen. Anhänger der offenen Technik weisen immer wieder auf höhere Kosten und Risiken der Allgemeinnarkose hin. Ohne Frage war vor 2-3 Jahrzehnten die Narkose noch ein nennenswerter Risikofaktor. Heute jedoch nach Einführung nebenwirkungsarmer Narkosemittel und mit moderner Über-wachungstechnik gilt dies nicht mehr, im Gegenteil, Narkoseärzte sind der Meinung, dass eine moderne Narkose sogar sicherer ist als eine vergleichsweise unkontrollierte örtliche Betäubung mit zusätzlicher Gabe eines Schlaf (Beruhigungs-)mittels. In einer eigenen durch unsere Anästhesisten veröffentlichen Untersuchung (Hafner et al. Chirurgische Gastro-enterologie 2003;19:142-146) wird nachgewiesen, dass selbst über 85-jährige Patienten sicher laparoskopisch in Vollnarkose operiert werden können. Der Vorteil im Besonderen für den älteren Menschen durch die minimal invasive Operationstechnik ist, dass er sich aufgrund der geringeren Schmerzen nach der Operation leichter bewegen und mobilisiert werden kann, sodass Sekundärkomplikationen wie Thrombosen und Lungenentzündungen vorgebeugt wird.
Die laparoskopische Leistenbruchoperation ist eine technisch anspruchsvolle Operation. Sie kann jedoch gelehrt und gelernt werden wie jede andere Operation, wobei die stete Reproduzierbarkeit (jeder Operationsschritt ist für jeden sichtbar und kann aufgezeichnet werden) durch die Videotechnik Lehren und Lernen im Vergleich zur offenen Technik deutlich erleichtert. Voraussetzung für das optimale Gelingen ist eine streng standardisierte Operationstechnik und ihre systematische Durchführung. Dementsprechend konnten wir bei den 23 Chirurgen, die an unserem Operationsprogramm beteiligt waren, demonstrieren, dass Komplikations- und Rezidivrate bei allen weitestgehend gleich waren, lediglich die Operationszeit zeigte eine Abhängigkeit von der Zahl der durchgeführten Operationen. Zum rascheren Erlernen für den jungen Assistenten haben wir mit der Fa. K. Storz ein Hernien-modell entwickelt, sodass er einzelne Schritte der Operation bereits am „Simulator“ trainieren kann und danach bereits bestens vorbereitet in den Operationssaal gehen kann.
Für die laparoskopische Leistenbruchoperation ist die Implantation eines Kunststoffnetzes zur Stabilisierung der Hinterwand des Leistenkanals notwendig. Dieses Netz muss absolut körperfreundlich (biokompatibel) sein. Wenngleich das „ideale“ Netz noch nicht gefunden wurde, so beweist der seit mehr als 20 Jahren vor allen in den USA, aber auch in Europa, millionenfache Einsatz, dass das Netz als Fremdmaterial zwar auch eine Fremdkörper-reaktion verursacht, diese jedoch in der Regel nicht mit einer für den Patienten bemerkbaren Störung verbunden ist. Vorausgesetzt ist allerdings, dass das Netz technisch einwandfrei nach den Regeln der Kunst eingesetzt wird, wie auch durch die eigenen Erfahrungen bei über 15000 Netzimplantationen und einer inzwischen 17- jährigen Beobachtungszeit belegt werden kann.
weiter zu ...
Die laparoskopische Leistenbruchoperation ist eine technisch anspruchsvolle Operation. Sie kann jedoch gelehrt und gelernt werden wie jede andere Operation, wobei die stete Reproduzierbarkeit (jeder Operationsschritt ist für jeden sichtbar und kann aufgezeichnet werden) durch die Videotechnik Lehren und Lernen im Vergleich zur offenen Technik deutlich erleichtert. Voraussetzung für das optimale Gelingen ist eine streng standardisierte Operationstechnik und ihre systematische Durchführung. Dementsprechend konnten wir bei den 23 Chirurgen, die an unserem Operationsprogramm beteiligt waren, demonstrieren, dass Komplikations- und Rezidivrate bei allen weitestgehend gleich waren, lediglich die Operationszeit zeigte eine Abhängigkeit von der Zahl der durchgeführten Operationen. Zum rascheren Erlernen für den jungen Assistenten haben wir mit der Fa. K. Storz ein Hernien-modell entwickelt, sodass er einzelne Schritte der Operation bereits am „Simulator“ trainieren kann und danach bereits bestens vorbereitet in den Operationssaal gehen kann.
Für die laparoskopische Leistenbruchoperation ist die Implantation eines Kunststoffnetzes zur Stabilisierung der Hinterwand des Leistenkanals notwendig. Dieses Netz muss absolut körperfreundlich (biokompatibel) sein. Wenngleich das „ideale“ Netz noch nicht gefunden wurde, so beweist der seit mehr als 20 Jahren vor allen in den USA, aber auch in Europa, millionenfache Einsatz, dass das Netz als Fremdmaterial zwar auch eine Fremdkörper-reaktion verursacht, diese jedoch in der Regel nicht mit einer für den Patienten bemerkbaren Störung verbunden ist. Vorausgesetzt ist allerdings, dass das Netz technisch einwandfrei nach den Regeln der Kunst eingesetzt wird, wie auch durch die eigenen Erfahrungen bei über 15000 Netzimplantationen und einer inzwischen 17- jährigen Beobachtungszeit belegt werden kann.
TAPP/TEP -das Netz wirkt nach dem physikalischen Prinzip von Pascal
weiter zu ...
Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen Vorteile für die Laparoskopie
Zusammenfassend wird festgestellt, dass die Behandlung der Leistenhernie aufgrund der großen Zahl der Betroffenen einen hohen medizinischen gesundheitspolitischen und ökonomischen Stellenwert hat. Zum wissenschaftlichen Methodenvergleich nach den Kriterien der Evidenz Basierten Medizin (EBM) wurden bislang mehr als 60 randomisiert kontrollierte Studien (RCTs) durchgeführt. In einer Reihe von Metaanalysen dieser Studien (EU Hernia Trialist Collaboration. Ann Surg 2002;235:322-332. McCormack K et al.: Health Technology Assessment 2005;9;1-215; Schmedt CG et al.: Surg Endosc 2005;19:188-199. Bittner, R et al.: Surg Endosc 2005;19:605-615; Gholghesaei M et al: Surg Endosc 2005;19:816-812) wurden signifikante Vorteile bezüglich aller schmerzassoziierten Parameter einschließlich einer kürzeren Dauer der Arbeitsunfähigkeit zu Gunsten der laparoskopischen/endoskopischen Technik bewiesen (EBM Level Ia; Empfehlung A). Es ist daher wohlbegründet, wenn das britische "Institut for Clinical Excellence" (NICE) 2004 und die Leitlinien der EHS (European Hernia Society) 2009, publiziert in Hernia 2009; 13: 343-403), die laparoskopische/endoslopische Technik in der Therapie der einseitigen Primärhernie als gleichwertig der offenen Netzimplantation (Lichtenstein) einstuft und als überlegen beim beidseitigen und beim Wiederholungsbruch. Ebenfalls auf höchsten Niveo der Evidenz Basierten Medizin (Grad A) wird die laparoskopische Technik bei den Patienten empfohlen, die sich rasch wieder körperlich belasten wollen oder müssen. Nachteilig der hohe apparative Aufwand sowie der höhere Schwierigkeitsgrad mit erhöhter Gefahr schwerwiegender Komplikationen, so dass diese neue, patientenfreundliche Technik nicht überall und überall in gleicher Qualität angeboten werden kann. Die Konzentration der laparoskopischen-endoskopischen Technik auf Zentren mit belegbarer Kompetenz ist daher zu empfehlen.
Wir bevorzugen die laparoskopische Technik (TAPP), da sie einfacher ist, leichter zu standardisieren und zu erlernen und im Vergleich zur endoskopischen Operation (TEP) auch in schwierigsten Herniensituationen (z.B. großer Skrotalbruch (Hodenbruch)), Zustand nach transabdomineller Prostataentfernung, Rezidiv nach laparoskopisch/endoskopischer Reparation) durchgeführt werden kann. Außerdem erlauben die TAPP die sofortige Beurteilung der Gegenseite (in bis zu 5% präoperativ nicht bekannter Bruch) sowie eine Beurteilung der gesamten Bauchhöhle einschließlich der Leber zum Ausschluss von Begleiterkrankungen.
Alle Abbildungen mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Reinhard Bittner.
zurück zur Definition
Zusammenfassend wird festgestellt, dass die Behandlung der Leistenhernie aufgrund der großen Zahl der Betroffenen einen hohen medizinischen gesundheitspolitischen und ökonomischen Stellenwert hat. Zum wissenschaftlichen Methodenvergleich nach den Kriterien der Evidenz Basierten Medizin (EBM) wurden bislang mehr als 60 randomisiert kontrollierte Studien (RCTs) durchgeführt. In einer Reihe von Metaanalysen dieser Studien (EU Hernia Trialist Collaboration. Ann Surg 2002;235:322-332. McCormack K et al.: Health Technology Assessment 2005;9;1-215; Schmedt CG et al.: Surg Endosc 2005;19:188-199. Bittner, R et al.: Surg Endosc 2005;19:605-615; Gholghesaei M et al: Surg Endosc 2005;19:816-812) wurden signifikante Vorteile bezüglich aller schmerzassoziierten Parameter einschließlich einer kürzeren Dauer der Arbeitsunfähigkeit zu Gunsten der laparoskopischen/endoskopischen Technik bewiesen (EBM Level Ia; Empfehlung A). Es ist daher wohlbegründet, wenn das britische "Institut for Clinical Excellence" (NICE) 2004 und die Leitlinien der EHS (European Hernia Society) 2009, publiziert in Hernia 2009; 13: 343-403), die laparoskopische/endoslopische Technik in der Therapie der einseitigen Primärhernie als gleichwertig der offenen Netzimplantation (Lichtenstein) einstuft und als überlegen beim beidseitigen und beim Wiederholungsbruch. Ebenfalls auf höchsten Niveo der Evidenz Basierten Medizin (Grad A) wird die laparoskopische Technik bei den Patienten empfohlen, die sich rasch wieder körperlich belasten wollen oder müssen. Nachteilig der hohe apparative Aufwand sowie der höhere Schwierigkeitsgrad mit erhöhter Gefahr schwerwiegender Komplikationen, so dass diese neue, patientenfreundliche Technik nicht überall und überall in gleicher Qualität angeboten werden kann. Die Konzentration der laparoskopischen-endoskopischen Technik auf Zentren mit belegbarer Kompetenz ist daher zu empfehlen.
Wir bevorzugen die laparoskopische Technik (TAPP), da sie einfacher ist, leichter zu standardisieren und zu erlernen und im Vergleich zur endoskopischen Operation (TEP) auch in schwierigsten Herniensituationen (z.B. großer Skrotalbruch (Hodenbruch)), Zustand nach transabdomineller Prostataentfernung, Rezidiv nach laparoskopisch/endoskopischer Reparation) durchgeführt werden kann. Außerdem erlauben die TAPP die sofortige Beurteilung der Gegenseite (in bis zu 5% präoperativ nicht bekannter Bruch) sowie eine Beurteilung der gesamten Bauchhöhle einschließlich der Leber zum Ausschluss von Begleiterkrankungen.
Alle Abbildungen mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Reinhard Bittner.
zurück zur Definition
Fachbereich(e)
Weiterführende Links
