Bösartige Schilddrüsenerkrankung / maligne Struma

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Die Schilddrüse ist ein kleines, jedoch wichtiges Organ, denn sie produziert Hormone. Das sind Botenstoffe, die innerhalb unseres Körpers Informationen übermitteln und beispielsweise den Stoffwechsel steuern. Sie sind lebensnotwendig für die Entwicklung des Körpers. Oft führen solche Erkrankungen jedoch zu vielfältigen Symptomen, die keine direkten Rückschlüsse auf die Schilddrüse als Krankheitsursache zulassen. So können eine gestörte Schilddrüsenfunktion zum Beispiel das Herz-Kreislaufsystem, die Haut und die Haare, die Augen, das Gewicht, den Appetit oder die Psyche beeinträchtigen. Die häufigste Erkrankung ist die vergrößerte Schilddrüse – umgangssprachlich als Kropf bezeichnet.

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Die Schilddrüse verwertet das mit der Nahrung aufgenommene Jod zur Produktion der Schilddrüsenhormone. Diese werden gespeichert und bei Bedarf abgegeben. Die Schilddrüse selbst unterliegt einer zentralen Steuerung .
Bei zu wenig Schilddrüsenhormonen in der Blutzirkulation werden zentral Hormone (TRH , TSH) freigesetzt. Dadurch wird die Schilddrüse zu Wachstum sowie zu Mehrproduktion und Ausschüttung von Hormonen angeregt.
Da in unseren Breiten häufig zu wenig Jod mit der Nahrung aufgenommen wird, kommt es bei uns vermehrt zu Vergrößerungen der Schilddrüse = Kropf.

Auch erhöhte Strahlenbelastung und genetische Veranlagung kann zu Schilddrüsenkrebs führen.

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• Veränderungen / Beschwerden Halsbereich
• Schluckbeschwerden , Luftnot , Heiserkeit
• Innere Unruhe , Herzrasen , Herzstolpern/-rhythmusstörung
• Gewichtsverlust/-zunahme , Haarausfall
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Notwendige Untersuchungen

• Anamnese und klinische Untersuchung, insbesondere Halslymphknoten
• Sonografie Hals
• Szintigrafie (üblicherweise Technetium-Szintigrafie zur Beurteilung der funktionellen Aktivität von Knoten)
• Schilddrüsenfunktionsparameter (TSH, fT3, fT4)
• Rö.-Thorax in 2 Ebenen
• Stimmbandbeweglichkeit
• Serumkalzium, Kalzitonin, CEA


Kalter Schilddrüsenknoten: Krebsverdächtig


Im Einzelfall nützliche Untersuchungen

• Feinnadelpunktion bei Verdacht auf Metastasen oder Lymphome
• Lymphknotenexstirpation bei verdächtigen Halslymphknoten
• Abklärung MEN II-Syndrom
• PTH-Bestimmung und Bestimmung von CEA und Calcitonin
• Magnetresonanztomographie oder Computertomografie ohne Kontrastmittel bei Verdacht auf Infiltration benachbarter Strukturen
• Bronchoskopie bei Verdacht auf Infiltration der Trachea
• Ösophagoskopie bei Verdacht auf Infiltration des Ösophagus
• Bei medullärem und undifferenziertem Karzinom Diagnostik zum Ausschluss von Fernmetastasen (Sonografie Abdomen, Rö Thorax)


Leitlinien der DKG:
Wünschenswert ist die Feinnadelpunktion, die mit hoher Sensitivität die Unterscheidung zwischen benignen und malignen kalten Tumoren der Schilddrüse, u.U. auch bereits eine spezifische Tumorklassifikation (z.B. papilläres Karzinom) erlaubt und Zweiteingriffe vermeidet.
Ein negativer Befund schließt ein Karzinom nicht aus. Dies gilt insbesondere für follikuläre Tumoren (follikuläres Adenom vs. follikuläres Karzinom), deren Gut- oder Bösartigkeit zytologisch nicht bestimmbar ist. Deshalb ist bei der Feststellung einer Neubildung in aller Regel eine Operation notwendig.

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(vermehrte) Jod-Zufuhr mit der Nahrung , z.B.Seefisch,Speisesalz mit Jodid
Bei familiärer Belastung: Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen.
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Was muss operiert werden?

• Histologisch nachgewiesenes Karzinom
• MEN II-Syndrom
• familiäres C-Zellkarzinom

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Regeleingriff ist die (totale) Thyreoidektomie (Schilddrüsenentfernung) mit zentraler Lymphknotendissektion (Lymphknotenentfernung) unter Identifizierung der Stimmbandnerven und Erhaltung zumindest einer Nebenschilddrüse.
Die Thyreoidektomie (Schilddrüsenentfernung) ist indiziert bei:
1. Papillärem Karzinom mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm sowie multifokalem, papillärem Karzinom
2. Follikulärem Karzinom
3. Medullärem Karzinom
4. Undifferenziertem Karzinom, sofern kein organüberschreitendes Wachstum vorliegt

Ausnahmen:
1. Bei solitärem, papillären Karzinom mit dem größten Durchmesser von 1 cm oder weniger (pTla) und fehlendem Hinweis auf 
    Lymphknotenmetastasen ist die Lobektomie oder Hemithyreoidektomie onkologisch adäquat.
2. Bei nach beidseitiger subtotaler Schilddrüsenresektion zufällig gefundenem solitären, papillären Karzinom bis 1 cm (pTla) ist eine Nachoperation
     nicht erforderlich, sofern der Tumor im Gesunden reseziert ist und keine Hinweise auf Lymphknotenmetastasen bestehen.
3. Bei gekapseltem follikulären Karzinom mit einem Größendurchmesser von 1 cm oder weniger (pT1a), das postoperativ nach Lobektomie oder
    subtotaler Resektion nachgewiesen wird ist unklar, ob die komplette Entfernung des restlichen Schilddrüsengewebes die Prognose verbessert
   

Lymphknotendissektion
Das Lymphabflußgebiet der Schilddrüse kann in ein zentrales, laterales und mediastinales Kompartment unterteilt werden.
Die Thyreoidektomie (Schilddrüsenentfernung) wegen eines Karzinoms schließt die zentrale Lymphknotendissektion (Lymphknotenentfernung) ein. Dabei werden die perithyreoidalen, prälaryngealen und prätrachealen, isthmusnahen Lymphknoten entfernt. Bei palpablen (tastbaren) oder auf dem Ultraschallbild verdächtigen Halslymphknoten erfolgt bei papillärem und follikulärem Karzinom die systematische ipsilaterale, ggf auch kontralaterale Dissektion (Entfernung) der lateralen Halslymphknoten.
Die mediastinale Lymphknotendissektion erfolgt befundabhängig (nicht prophylaktisch) und umfaßt die oberen tracheo-ösophagealen Lymphknoten und den Thymus mit den anliegenden Lymphknoten (anteriore, mediastinale Lymphknoten).
Bei sporadischem und familiärem, medullären Karzinom erfolgt zusätzlich zur zentralen Lymphknotendissektion obligat die beidseitige systematische, laterale Halslymphknotendissektion.

Bei allein durch Gen-Screening identifizierten Patienten erfolgt lediglich die Thyreoidektomie mit oder ohne Lymphknotendissektion in Abhängigkeit von der Mutation, Alter und Pentagastrin-stimuliertem Kalzitoninspiegel.

Bei Invasion(Befall) von Nachbarstrukturen durch differenzierte Schilddrüsenkarzinome kann eine Mitresektion notwendig sein, wenn hierdurch eine vollständige Tumorentfernung (R0-Resektion) erreichbar wird (Ösophagus, Trachea, Gefäße).
Bei organüberschreitenden, undifferenzierten Karzinomen sollte nach histologischer Sicherung der Diagnose eine multimodale Therapie erfolgen.
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Operationstag: Am Operationstag erhalten die Patienten Schmerzmittel. Am Abend dürfen die Patienten essen und  trinken.
1. postoperativen Tag: Entfernung der Redondrainage, falls diese gelegt wurde. In 50 % der Fälle ist keine Drainage erforderlich. Normale Kost.
Entlassung in der Regel am 3. postoperativen Tag.
Kontrolle der Stimmbandfunktion durch niedergelassenen HNO-Arzt
5. Tag Entfernung des Hautfadens.
Wiedervorstellung zur Wundkontrolle eine Woche nach entlassung. Schilddrüsenhormonsubstitution erst nach Erhalt des histologischen Ergebnisses. Falls kein Karzinom: TSA-gesteuerte Hormonsubstitution.
Wurde ein differenziertes Schilddrüsenkarzinom nachgewiesen: entweder Nachoperation oder Anwendung von weiteren therapeutischen Maßnahmen (Radiojodtherapie).
Bis zum Radiojod-Test keine Schilddrüsenhormonsubstitution, keine Jodverabreichung (endogene TSH-Stimulation!).
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Durch einen kleinen Schnitt am Hals unter Nutzung moderner Geräte (Lupenbrille, Neuro-Nervenmonitoring) treten bei erfahrenen Operateren bei weniger als 1 % der Patienten Komplikationen auf.




Wer operiert Sie?
Mit Prof. Dr. med. Thomas C. Böttger steht Ihnen ein wirklich erfahrener Operateur zur Verfügung mit Kenntnissen aus mehreren Tausend persönlich durchgeführten Schilddrüsenoperationen. Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass bei Schilddrüsenoperationen die Komplikationsrate mit zunehmender Erfahrung des Operateurs deutlich sinkt.
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Das Risiko einer Verletzung des Stimmbandnervs wird durch das Neuro-Nervenmonitoring (ständige Messung der Funktionsfähigkeit des Stimmbandnerves während der OP) um ein Vielfaches verringert.
Mögliche Verletzungen an der Nebenschilddrüse können durch hochfunktionelle Lupenbrillen vermieden werden. Bei erfahrenen Operateuren treten bei weniger als 1 % der Patienten Komplikationen auf.

Stimmbandläsion (5% davon ca. 70% temporär), selten bilateral mit der Notwendigkeit der Tracheotomie.
Nebenschilddrüsenunterfunktion mit Hypokalzämie (auch Tetanie), meist temporär, selten lebenslang, Nachblutung, Bluttransfusion, Lebenslange Hormongabe nach Thyreoidektomie zur Substitution (+TSH-Suppression bei differenziertem Karzinom), Tumorrezidiv
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